上海金融法院
民 事 判 决 书
（2021）沪74民终1805号
上诉人（原审被告）：中国人民健康保险股份有限公司淮安中心支公司，营业场所江苏省淮安经济技术开发区深圳路尚东国际1号1幢2-1001室至1009室、5-1001室至1002室。
负责人：张绪延，副总经理。
被上诉人（原审原告）：倪晋娟，女，1979年9月25日出生，汉族，住上海市嘉定区。
上诉人中国人民健康保险股份有限公司淮安中心支公司（以下简称人民健康保险公司）因与被上诉人倪晋娟意外伤害保险合同纠纷一案，不服上海市嘉定区人民法院（2021）沪0114民初10560号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年11月12日立案后，根据《全国人民代表大会常务委员会关于授权最高人民法院在部分地区开展民事诉讼程序繁简分流改革试点工作的决定》，依法适用第二审程序，由审判员独任审理。本案现已审理终结。
上诉人人民健康保险公司上诉请求：1．撤销上海市嘉定区人民法院（2021）沪0114民初10560号民事判决，依法改判或发回重审；2．本案一、二审诉讼费由被上诉人倪晋娟承担。事实和理由：1．一审法院事实认定错误，忽略对人身伤害本身这一基本事实的查清。2．被上诉人倪晋娟的主张所依据的事实存在重大疑问。根据用人单位江阴XX有限公司（以下简称XX公司）的陈述，倪晋娟的“工伤”系时任该公司的高级主管即倪晋娟的丈夫利用职权虚构。且根据XX公司委托专门机构所出具的鉴定意见书认定，倪晋娟的伤为“陈旧性骨折”，不是新鲜骨折。3．倪晋娟已从XX公司处获得3，021.43元的医疗费赔偿款，根据涉案保险条款，人民健康保险公司对该部分费用不应再进行赔偿。
被上诉人倪晋娟辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确。理由：倪晋娟所受为工伤，且经相应的机构认定为九级伤残并经法院出具相关民事判决书予以确认，用人单位XX公司亦出具了相应情况说明证明倪晋娟系因工致残。据此，被上诉人倪晋娟请求驳回上诉，维持原判。
被上诉人倪晋娟向一审法院起诉，请求判令：人民健康保险公司支付倪晋娟保险赔偿金123，021.43元（600，000＊20％＋3021.43元）。
一审法院认定事实：倪晋娟系XX公司员工。2016年，XX公司作为投保人，为含倪晋娟在内的11名员工向人民健康保险公司投保了团体意外伤害险。保险项目为：福佑相伴人身意外团体意外伤害保险，保额为600，000元；守护专家意外医疗（推广版）团体医疗保险，保额为30，000元；守护专家住院定额团体医疗保险。保险期间自2016年6月29日0时起至2017年6月28日24时止。在保险期间内，被保险人因工伤导致身体残疾，经劳动能力鉴定部门鉴定伤残程度为《劳动能力鉴定—职工工伤与职业病致残等级》（中华人民共和国国家标准GB／T16180-2006）中一至十级的，人民健康保险公司按照约定的该被保险人的该项保险责任的保险金额，乘以约定的工伤伤残给付比例给付工伤伤残补助金，具体工伤伤残给付比例见下表：残疾程度分别为一级、二级···九级···，对应给付比例分别为100％、90％···20％···。2017年4月29日，倪晋娟于XX公司处搬运产品时，腰部不慎摔伤，于江阴市青阳医院住院治疗，产生医疗费3，021.43元。江阴市XX局于2017年6月29日出具澄人社工伤认［2017］第1645号决定书，认定倪晋娟所受事故伤害为工伤。2018年1月15日，无锡市劳动能力鉴定委员会出具锡劳工鉴澄［2017］2316号鉴定结论通知书，认定倪晋娟致残程度为九级。2018年7月23日，倪晋娟与XX公司间因追索劳动报酬、经济补偿金、工伤保险待遇产生纠纷，向江阴市劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁，该仲委会逾期未裁决，倪晋娟遂于2018年9月29日诉至江苏省江阴市人民法院，该法院经审理出具（2018）苏0281民初14742号民事判决书，判令XX公司向倪晋娟支付停工留薪期工资14，000元、医疗费3，021.43元、一次性伤残补助金31，500元、一次性工伤医疗补助金50，000元、一次性伤残就业补助金25，000元，共计123，521.43元；支付2016年7月至11月的工资14，100元。该案经无锡市中级人民法院二审维持原判。2019年2月，倪晋娟以意外伤害保险合同纠纷为由，将中国XX股份有限公司江阴支公司作为被告，诉至江苏省江阴市人民法院，案号为（2019）苏0281民初2469号。期间，倪晋娟向法院申请调查令，要求调取XX公司在中国XX股份有限公司江阴支公司的人寿保险资料，XX公司未提供，后因被告主体不适格倪晋娟撤诉。2020年7月30日，倪晋娟以人民健康保险公司、XX公司为被告诉至一审法院，案号为（2020）沪0114民初17802号，同年11月20日倪晋娟撤诉。2021年1月8日，倪晋娟向人民健康保险公司提出理赔申请，人民健康保险公司于2021年2月7日出具理赔决定通知书，告知倪晋娟不符合理赔条款责任不予理赔。
一审法院认为，案涉意外伤害保险合同系当事人真实意思表示，合法有效。关于诉讼时效问题，人民健康保险公司辩称倪晋娟于2017年4月29日受伤，2021年1月8日才提起理赔申请，2021年3月16日向法院提起诉讼，已经超过三年诉讼时效。一审法院认为，诉讼时效期间自权利人知道或者应当知道权利受到损害以及义务人之日起计算。倪晋娟于2017年4月发生保险事故，其于2019年2月诉至江阴市人民法院时将中国XX股份有限公司江阴支公司作为被告，并向法院申请调查令调取保险资料，由此可见，自2017年4月起至2019年2月期间，倪晋娟尚未知实际保险人为人民健康保险公司。一审法院认为，本案为意外伤害保险合同纠纷，应以倪晋娟发生保险事故且知晓保险人之日起起算诉讼时效，故本案尚在法定诉讼时效期限内，对于人民健康保险公司主张诉讼时效超过的抗辩意见，不予采信。关于人民健康保险公司称倪晋娟受伤并非保险期间内所受工伤的抗辩意见，一审法院认为，倪晋娟工伤由江阴市XX局认定，经无锡市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残，江阴市人民法院出具的民事判决书中对工伤及致残事实予以确认，该工伤决定书、伤残鉴定结论通知书以及民事判决书均已生效，故人民健康保险公司对倪晋娟工伤认定产生的质疑，不予采纳。现倪晋娟因工伤致残，符合意外伤害保险理赔条件，人民健康保险公司理应赔付相应医疗费，并以保险金额为基数、按照倪晋娟伤残等级所对应的赔付比例赔偿工伤伤残补助金，倪晋娟诉请要求人民健康保险公司支付医疗费3，021.43元、伤残补助金120，000元，合计123，021.43元，合法有据，依法予以支持。遂依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第二款以及2017年《中华人民共和国民法总则》第一百八十八条、2015年修订的《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：人民健康保险公司应于判决生效之日起十日内支付倪晋娟保险赔偿金123，021.43元。如果人民健康保险公司未按判决规定的期限履行给付金钱义务，则应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1，380元，减半收取690元，由人民健康保险公司负担。
二审中，双方没有提交新证据。
本院对一审查明的事实予以确认。
二审另查明，XX公司于2019年4月8日委托无锡市中诚司法鉴定所对倪晋娟2017年4月29日L2、L4、L5右侧横突骨折是否系陈旧性骨折进行鉴定，鉴定意见为：根据倪晋娟2017年4月29日、5月5日及7月28日影像片所示，其2017年4月29日，L2、L4右侧横突骨折系陈旧性骨折，L5右侧横突未见明显新鲜骨折。
二审中，被上诉人倪晋娟向本院提出申请，称鉴于其已从案外人处获得医疗费3，021.43元的补偿，故申请撤回要求上诉人人民健康保险公司支付该部分医疗费3，021.43元的诉讼请求。
本院认为，本案的争议焦点在于上诉人人民健康保险公司作出拒赔决定是否具有事实依据。上诉人人民健康保险公司主张根据无锡市中诚司法鉴定所出具的鉴定意见可以认定被上诉人倪晋娟的伤为陈旧伤，并非2017年4月29日在XX公司工作时受伤，其“工伤”系时任该公司的高级主管即倪晋娟的丈夫利用职权虚构，故人民健康保险公司有权拒赔。对此本院认为，人民健康保险公司未提供充分的证据证明倪晋娟所受伤害并非工伤。倪晋娟的工伤事实经江阴市XX局认定、无锡市劳动能力鉴定委员会鉴定，并经江阴市人民法院生效民事判决书确认。而人民健康保险公司提供的鉴定意见书系由XX公司单方面委托、仅依据倪晋娟受伤期间的相关影像资料作为依据，并在事发多年后形成，不足以证明生效法律文书确认的事实错误。故人民健康保险公司主张倪晋娟所受伤害并非工伤缺乏事实及法律依据，本院不予采信。
本案审理过程中，被上诉人倪晋娟申请撤回要求上诉人人民健康保险公司支付医疗费3，021.43元的诉讼请求，对此本院认为，当事人有权在法律规定的范围内处分自己的民事权利和诉讼权利，被上诉人倪晋娟自愿申请撤回对医疗费3，021.43元的诉请主张，应予认可，故本院对一审判决作相应变更。
综上所述，上诉人人民健康保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第二项之规定，判决如下：
变更上海市嘉定区人民法院（2021）沪0114民初10560号民事判决为：被告中国人民健康保险股份有限公司淮安中心支公司应于本判决生效之日起十日内支付原告倪晋娟保险赔偿金人民币120，000元。
二审案件受理费人民币1，380元，由上诉人中国人民健康保险股份有限公司淮安中心支公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 员 吴剑峰
二〇二二年二月七日
法官助理 沈 薇
书 记 员 孟宪祎
附：相关法律条文
一、《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十七条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
……
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
……
